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PCの調子が悪いので「代理注文」をお願いしても良いですか？

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以下の項目にご記入の上、STMX（info@store-mix.com)まで送信下さいませ。

【代理注文フォーム】

●ショップ名：
●ご希望の商品名：
●数量：
●金額：
●備考：
（商品に色やサイズの指定等があればここ↑にご記入ください。）

●氏名：
●フリガナ：
●性別：
●郵便番号：
●ご住所：
●電話番号：
●お支払い方法：
（ショップ内の、送料決済ページをご参照ください）
※個人情報保護の観点から、代理注文でクレジットカード決済はご選択できません。ご了承下さいませ。
●配送希望時間：
（指定ができる場合のみ）
●この住所がご請求先ですか？
異なる場合は請求先住所をご記入下さい：

●メールアドレス：
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また、STMXのアカウント作成時には「ご利用規約」に同意頂いております。以下URLをご覧頂き同意の上ご返信下さいませ。

○ストアミックスご利用規約URL
http://www.store-mix.com/rule.php

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